FACEBOOK
SKYPE
CONTACTS
seniorcare24.nl
seniorcare24.fr
Formulaire d’enregistrement

Formulaire d’enregistrement


Soins à domicile en Belgique


Vous, votre partenaire ou parent vivez en Belgique et vous avez besoin de soins à domicile 24h / 24h pour vous-même ou pour vos proches? Remplissez ce formulaire d’enregistrement et envoyez-le nous. Le formulaire d’enregistrement rempli ne vous oblige à rien!
 

Procédure après l’enregistrement

Sur la base de l’information dans le formulaire nous préparerons un programme de soins et nous vous l’enverrons accompagné d’un accord. Après que nous avons reçu l’accord signé, notre bureau en Bulgarie commencera la procédure de sélection de votre assistant social. Vous choisissez l’assistant social approprié pour vous parmi les candidats présentés. Cela prend environ 2 semaines pour que votre assistant social puisse venir chez vous.
 

Conversation personnelle

Voulez-vous plus d’information sur les soins à domicile? Ou vous avez besoin d’aide à remplir le formulaire d’enregistrement? N’hésitez pas à nous contacter . Dans une conversation personnelle nous répondrons à toutes vos questions.
 

Formulaire d’enregistrement

S'il vous plaît clairement entrez des lettres majuscules! 


Inschrijfformulier voor dag en nacht thuiszorg voor ouderen in België


 


 

Contactgegevens:

       
  Naam:  
  Geboortedatum:  
  Adres:  
  Telefoonnummer:  
  E-mailadres:  
  Uw relatie met de oudere :  
  Gegevens oudere:  
  Geboortedatum:  
  Adres:  
  Straat + huisnummer:  
  Postcode + Plaats:  
  Telefoonnummer:  
  Lengte:      gewicht
  Woont de oudere alleen?  
  Welke talen spreekt de oudere?  


Verpleging Wordt op dit moment al gebruik gemaakt van verpleging aan huis?
     
ja       nee
  Zo ja, blijft u gebruik maken van deze verpleging?
      ja      nee
       
  Hoeveel keer per dag:  
  Wat houdt de huidige verpleging  in?  

Diagnose/Belemmeringen
  Ouderdomszwakte Astma Beginnende dementie
  Diabets Decubitus(doorligplekken) Dementie/Beginnende dementie
  Hartritmestoornissen Hartfalen Hypertonie
  Hartaanval Osteoporose Reuma
  Stoma Incontinentie Alzheimer
  Parkinson Depressie Multiple Sclerose
  Chronische diarree    
  Tumor / kanker :
  Beroerte, belemmeringen:
  Andere:
  Allergieën:

 
   
  Communicatie?
 
Spraakvermogen goed beperkt niet  mogelijk
Hoorvermogen goed beperkt niet  mogelijk
Gezichtsvermogen goed beperkt niet  mogelijk
   
  Hulpmiddelen beschikbaar?
 
Gehoorapparaat ja nee
Bril ja nee

 
 
Beweging zelfstandig beperkt
  meestal in een rolstoel bedlegerig
Maakt gebruik van hulpmiddelen? rolstoel rollator onderarmschaal krukken niets

 
 
Transfer bed / rolstoel zelfstandig met hulp   volledig hulpbehoeftig
   
Maakt gebruik van hulpmiddelen verzorgingsbed lift antidecubitus matras niets
   
Traplopen zelfstandig met ondersteuning niet mogelijk
 

 
Lichaamsverzorging zelfstandig gedeeltelijk
zelfstandig
onder
begeleiding
volledig
ondersteund
Gezicht
Mondhygiëne/tandprothese
Bovenlichaam
Bil/benen
Intieme hygiëne
Haar kammen/wassen
Scheren
Manicure
Pedicure
         
 

 

Baden/douchen : zelfstandig heeft hulp nodig voledig hulpbehoevend

Regelmaat : wekelijks  dagelijks

 

 

 

Urinecontrole: continent gedeeltelijk incontinent  (b.v. ‘s nachts) incontinent

Hulpmiddelen beschikbaar?

luiers urinefles  ondersteek

katheter suprapubische katheter

 

 

Aan-en uitkleden: zelfstandig heeft hulp nodig volledig hulpbehoeftig
 
Eten en drinken zelfstandig heeft hulp nodig b.v. bij snijden volledig hulpbehoeftig

 
Dieet: geen 

         ja (welke): 

 
 
Slappen
In slaap vallen en doorslapen
 

geen problemen sporadisch verstoord slaap-/waakritme

Wordt de oudere 's nachts wakker? nee 1 keer 2-3 keer  meer dan 3 keer

Krijgt hij/zij slaapmiddelen? ja nee


 
Actuele therapie
geen ziekengymnastiek logopedie
anders:
 
 
Omschrijving van de patient ?( Graag een korte beschrijving met daarin o.a. het karakter , de hobby’s , dagelijkse routine wakker worden, naar bed gaan en andere gewoontes en rituelen)

 
 

Reiskosten

Overige zorgbehoeften

Huisdieren geen ja, welke:

Koken/voorbereiden van maaltijden: altijd af en toe nee
Wassen: altijd af en toe nee
Strijken: altijd af en toe nee
Begeleiding bij dokterbezoek: altijd af en toe nee
Is er een huishoudelijke hulp? nee ja  

Wat is nog belangrijk voor u?:

 


 

Werktijden

Hoeveel uur zorg per dag en , of nacht heeft u nodig ?Hoe wilt  u de vrije tijd regelen ? ( bijv. Het aantal dagen , de vrije uren per dag of welke dag )?

 

Het ingevulde inschrijfformulier kunt u naar ons mailen of sturen:
SENIORCARE24

Rietschotten 1
4751 XN Oud Gastel (Roosendaal)
Nederland

Contactpersoon: Mevrouw S.C. Muller & T.C. Muller

T. +31 (0) 165 76 30 27

M: +31 (0)


E: info@seniorcare24.nl

 

10+9=


 

 

© SENIORCARE24 2012 - 2014
admin panel